|| RECOMENDAÇÕES PARA O DIAGNÓSTICO PRÉNATAL VIROLÓGICO

 
Vírus citomegálico humano (CMV)


I) Diagnóstico serológico:


Objectivos


Os objectivos do diagnóstico serológico são a identificação das grávidas susceptíveis à infecção primária por CMV e a detecção da infecção primária por este vírus. A sua aplicação, universal ou, apenas, a grupos seleccionados, é uma decisão obstétrica, pelo que o grupo não se pronuncia sobre a mesma, mas sim sobre as exigências técnicas a que deve obedecer, no caso deste diagnóstico ser efectuado. É, no entanto, de referir, que de acordo com a Circular Normativa 02/DSMIA de 16/01/06 a Direcção Geral de Saúde recomenda que seja efectuado o rastreio serológico para o CMV a todas as mulheres em consulta pré-concepcional. 



Tempos de colheita


Embora a calendarização destes tempos seja, igualmente, uma decisão obstétrica, devem ser reforçados os seguintes pontos:
1) Deverá, sempre que possível, existir uma colheita pré-concepcional; a quase totalidade dos problemas surgidos com a interpretação dos resultados serológicos deve-se à inexistência desta colheita. No caso dela não ter sido efectuada, a primeira colheita deverá ser o mais cedo possível e sempre durante o primeiro trimestre de gravidez.
2) Aconselha-se uma segunda colheita por volta das 17-18 semanas de forma a permitir a amniocentese, caso o diagnóstico serológico não exclua uma infecção primária recente.
3) Uma terceira colheita no final da gravidez permitirá detectar as seroconversões mais tardias que, embora não suscitem actuação obstétrica, impõem pesquisa do CMV no recém-nascido.



Métodos serológicos


Enquanto a determinação das IgG não apresente divergências importantes entre os “kits” das diferentes firmas comerciais, tal não se passa com a determinação das IgM. É fundamental, para um despiste eficaz, que as técnicas utilizadas tenham uma boa sensibilidade e que detectem as IgM até 3-4 meses após a infecção primária, mesmo que este aumento de sensibilidade se faça à custa de uma redução da especificidade, dado que os soros positivos para IgM serão sempre confirmados (ver ponto seguinte). Por isso, aconselha-se a revisão da literatura para escolha das técnicas comerciais com maior sensibilidade para a detecção das IgM. Na apresentação dos resultados deverá referir-se sempre a técnica utilizada, com as suas unidades e valores de referência, assim como uma interpretação dos mesmos. Esta interpretação não exclui o contacto directo com o clínico, contacto este que deverá ser obrigatório sempre que o laboratório deseje informações adicionais ou necessite de alertar o clínico para algum ponto mais relevante nos resultados obtidos. De salientar que a comparação de dois ou mais soros deverá ser feita no mesmo laboratório e pela mesma técnica e que no caso de ser necessário enviar para confirmação para outro laboratório deverá ser facultada toda a informação médica e técnica a acompanhar as amostras em causa.

 

Critérios para o diagnóstico da infecção primária


O critério indiscutível para o diagnóstico da infecção primária é a seroconversão das IgG obtida em duas amostras separadas. No caso de não ser possível esta constatação, a presença de anticorpos IgM num primeiro soro não é condição suficiente para efectuar um diagnóstico laboratorial de infecção primária devendo ser executado um dos métodos a seguir mencionados:
1) Teste de avidez das IgG (ver figura 1) - esta técnica deverá ser o primeiro passo para a confirmação de uma infecção primária recente (últimos 3-4 meses). A sua interpretação depende da técnica utilizada e do período de gestação em que foi colhida a amostra. As recomendações a seguir mencionadas são baseadas na experiência de alguns elementos do grupo e com a técnica comercial mais utilizada no nosso país; isso não significa que estas recomendações não possam ser alteradas caso se adquira uma maior experiência com outras técnicas.
2) Técnica de Western-blot para as IgM: deverá ser utilizado, em segunda linha, nos casos a seguir indicados (ver figura 1).

 


Figura 1



Conservação dos soros


Os soros deverão ser guardados de preferência a -80ºC (se assim não for possível, a conservação a -20ºC parece satisfatória, segundo a experiência de alguns centros) e durante um período mínimo de um ano.
Controlo de qualidade
É mandatória a utilização de um programa de controlo de qualidade interno para os métodos serológicos, assim como a participação em programas de Avaliação Externa da Qualidade.



II) Diagnóstico da infecção fetal por CMV:


Indicações


As indicações são de natureza ecográfica e/ou serológica. Dentro das últimas, apenas a infecção primária detectada por seroconversão das IgG, por uma avidez das IgG baixa ou pela técnica de Western blot, tem, actualmente, indicação para a pesquisa do CMV no líquido amniótico. Está, actualmente, demonstrado que a sensibilidade das técnicas de detecção do CMV no líquido amniótico diminui se a colheita do mesmo se efectuar antes da 20ª semana de gravidez ou com um intervalo inferior a seis semanas após a seroconversão (no caso de esta se conseguir datar), pelo que, do ponto de vista virológico, se aconselha a amniocentese na 20ª ou 21ª semanas de gestação.



Colheita e transporte dos produtos


Produto: liquido amniótico é o produto de eleição para o diagnóstico da infecção fetal (não há vantagens na utilização do sangue fetal).

a) Quantidade: 5 ml (com menor quantidade pode não ser possível efectuar o estudo completo).

b)Transporte e estabilidade: a amostra deve ser refrigerada (4ºC) imediatamente e transportada o mais rapidamente possível ao Laboratório, devendo chegar a este no prazo máximo de 24 horas. Caso isso não seja possível, o Laboratório deve ser avisado.



Processamento dos produtos


Os métodos utilizados para detecção do CMV deverão ser simultaneamente a cultura e uma técnica de amplificação do genoma (a técnica da PCR). A combinação destas duas técnicas permite assegurar as melhores sensibilidade e especificidade do exame analítico.

1) Cultura: embora continue a ser aconselhada a utilização simultânea da cultura clássica e da cultura rápida com revelação precoce por imunofluorescência (esta última conhecida como a técnica "shell-vial"), não parece haver grande vantagem nesta estratégia, pelo que é aceitável a execução apenas de uma das técnicas de cultura, nomeadamente da técnica "shell-vial", dada as suas excelentes sensibilidade e especificidade, com a vantagem da precocidade na resposta, quando comparada com a cultura clássica.
Controlo de qualidade: é mandatória a utilização de um programa de controlo de qualidade interno para as culturas, quer para a cultura clássica quer para a técnica "shell-vial", assim como a participação em programas de Avaliação Externa da Qualidade.

2) PCR: qualquer que seja a técnica utilizada (manual ou comercializada) deve estar bem definida a sensibilidade da mesma.
Controlo de qualidade: é mandatória a utilização de um programa de controlo de qualidade interno para a PCR, assim como a participação em programas de Avaliação Externa da Qualidade.

3) Discrepâncias com os resultados obtidos com a cultura e a PCR: sendo a cultura o método de referência, qualquer resultado positivo será prova definitiva da presença do vírus no líquido amniótico, independentemente do resultado da PCR. Um resultado de PCR positivo com uma cultura negativa, embora possível, dada a sensibilidade ligeiramente superior da maioria das técnicas de PCR, deve ser avaliado com cautela e, de preferência, confirmado com uma segunda técnica de PCR (caso o Laboratório apenas disponha de uma única técnica, é aconselhável enviar para um outro Laboratório para confirmação).
Confirmação dos resultados obtidos com o diagnóstico prénatal
É fortemente recomendado que se estabeleça um protocolo de seguimento das grávidas submetidas a amniocentese, que deverá incluir a pesquisa de virúria no recém-nascido ou a detecção anátomo-patológica no feto, no caso de interrupção da gravidez. Esta confirmação final é fundamental para a avaliação da sensibilidade e especificidade do diagnóstico prénatal. 



Vírus da rubéola


I) Diagnóstico serológico:


Objectivos


A pesquisa de anticorpos anti-vírus da rubéola é um teste utilizado especialmente em mulheres grávidas ou que pretendem engravidar e tem como objectivos:

1) Identificar a susceptibilidade à infecção pelo vírus da Rubéola, uma vez que neste caso diversas medidas, tais como a vigilância laboratorial e a vacinação, poderão ser realizadas de forma a evitar o Sindroma da Rubéola Congénita.

2) Detecção da infecção primária, nos casos de grávidas seronegativas no inicio da gravidez.
De referir, ainda, que a serologia deverá ser efectuada, fora do contexto do rastreio, em determinadas situações, nomeadamente sempre que ocorra exantema na grávida ou nos casos em que esta esteve em contacto com doente com exantema (rubéola).



Tempos de colheita


Embora a calendarização destes tempos seja uma decisão obstétrica, devem ser reforçados os seguintes pontos:

1) Deverá, sempre que possível, existir uma colheita pré-concepcional; a quase totalidade dos problemas surgidos com a interpretação dos resultados serológicos deve-se à inexistência desta colheita. No caso dela não ter sido efectuada, a primeira colheita deverá ser o mais cedo possível e sempre durante o primeiro trimestre de gravidez.

2) Aconselha-se uma segunda colheita por volta das 17-18 semanas de forma a permitir a amniocentese, caso o diagnóstico serológico seja compatível com uma infecção primária.



Métodos Serológicos


1) Reacção de inibição de hemaglutinação (RIH): foi um dos primeiros ensaios a ser utilizado no diagnóstico da infecção pelo vírus da Rubéola, uma vez que os resultados obtidos por este método correlacionavam bem com o desenvolvimento de uma imunidade protectora. É no entanto um método pouco sensível e demorado, que deverá ser efectuado após fraccionamento do soro em classes de imunoglobulinas, de forma que ao longo dos anos tem vindo a ser substituído por testes imunoenzimáticos mais rápidos e mais sensíveis.

2) Detecção de IgG: poderão ser utilizados diversos métodos desde que utilizem como padrões os soros da Organização Mundial de Saúde e expressem os resultados em unidades internacionais por mililitro (UI/ml). Os resultados deverão ser expressos segundo os limites determinados pelo fabricante. Segundo o critério do laboratório de virologia do INSA (que tem como base estudos de comparação entre a RIH e testes imunoenzimáticos) em todos os soros que apresentem concentrações de IgG inferiores ou iguais a 30 UI/ml é aconselhada vigilância laboratorial, em caso de gravidez, uma vez que 70% destes soros apresentam um título, por RIH, inferior a 1/16 para o qual se considera não existir imunidade protectora. 

3) Detecção de IgM: segundo o critério do CDC, em Atlanta, o método preferencial é o que utiliza a técnica de imunocaptura. No entanto, os ensaios indirectos são igualmente aceitáveis desde que seja efectuada a remoção das IgG. Segundo os critérios de alguns laboratórios (Public Health Laboratory Service, em Preston, Institut fur Virologie, em Leipzig, e INSA, em Lisboa), um resultado IgM positivo obtido com uma determinada metodologia deverá ser sempre confirmado por outra metodologia com princípio técnico diferente (ex.: ELISA de imunocaptura e indirecta).



Critérios para o diagnóstico da infecção primária


O critério indiscutível para o diagnóstico da infecção primária é a seroconversão das IgG obtida em duas amostras separadas.
No caso de não ser possível esta constatação, a presença de anticorpos IgM num primeiro soro não é condição suficiente para efectuar um diagnóstico laboratorial de infecção primária devendo ser executado um dos métodos a seguir mencionados:

1) Teste de avidez das IgG - a avidez das imunoglobulinas G (IgG) deverá ser determinada sempre que ocorrer detecção de imunoglobulinas M (IgM). Na metodologia presentemente utilizada no INSA ( ver figura 2 ) são consideradas:
- IgG de baixa avidez e consequentemente indicativas de infecção recente (< a 3 meses) se o índice de avidez (IA) for inferior a 40%;
- IgG de alta avidez e consequentemente indicativas de infecção não recente (> a 3 meses) se o índice de avidez for superior a 60%;
- IgG de média avidez se o índice de avidez apresentar valores entre 40 e 60% não sendo possível nestas circunstâncias datar a infecção.

Figura 2

Figura 2



2) Aumento significativo (4 vezes mais) do título de imunoglobulinas G (IgG). 

3) Isolamento do vírus em zaragatoa faríngea, sangue ou urina.

4) Detecção do ácido nucleico viral em zaragatoa faríngea, sangue ou urina, por RT-PCR.

Nota: relativamente aos métodos não-serológicos referidos nos pontos 3 e 4, é de salientar que ambas as situações se poderão eventualmente verificar nos casos de infecção activa não-primária (reinfecção). No que diz respeito ao ponto 2, é de referir que embora possa ocorrer um aumento do título IgG nas situações de reinfecção, não está descrito que este aumento seja de quatro vezes relativamente ao título ou valor inicial. 



Conservação dos soros


Os soros deverão ser guardados de preferência a -80ºC (se assim não for possível, a conservação a -20ºC parece satisfatória, segundo a experiência de alguns centros) e durante um período mínimo de um ano.



Controlo de qualidade


É mandatória a utilização de um programa de controlo de qualidade interno para os métodos serológicos, assim como a participação em programas de Avaliação Externa da Qualidade. 

II) Diagnóstico da infecção fetal pelo vírus da Rubéola: 

Indicações


As indicações são de natureza ecográfica e/ou laboratorial (dentro das últimas, a suspeita de infecção activa, detectada pelos critérios anteriormente mencionados em "Critérios para o diagnóstico da infecção primária").



Colheita e transporte dos produtos biológicos


a) Produto: os produtos biológicos utilizados são liquido amniótico e/ou sangue do cordão.
O líquido amniótico deverá ser colhido após a 14ª semana de gravidez ou 4-5 semanas após a infecção.
O sangue do cordão deverá ser colhido após a 19ª semana de gravidez ou 4-5 semanas após a infecção.
Nota: ambos os produtos biológicos acima referidos apresentam vantagens e desvantagens. O líquido amniótico é o produto biológico mais utilizado, uma vez que a sua colheita apresenta menos riscos para o feto e, segundo alguns autores, da sua análise é possível obter o mesmo tipo de informações que com o sangue do cordão. No entanto, outros autores defendem que o sangue do cordão é o melhor produto para este tipo de diagnóstico, apresentando menos falsos negativos. A escolha sobre qual o produto biológico a colher deverá resultar de uma decisão clínica.
b) Quantidade: 5 ml de líquido amniótico (com menor quantidade pode não ser possível efectuar o estudo completo); 0.5-1 ml de sangue do cordão tubo de hemograma (em caso de menor quantidade, será dada prioridade à execução RT-PCR relativamente à pesquisa de IgM).
c) Transporte e estabilidade: dado que o vírus da rubéola é um vírus de ARN e que este ácido nucleico é muito instável, deve-se, por conseguinte, cumprir rigorosamente as condições de transporte a seguir referidas para se obter um resultado laboratorial credível. A amostra deve ser refrigerada (4ºC) imediatamente e transportada o mais rapidamente possível ao Laboratório, devendo chegar a este no prazo máximo de 24 horas. Caso isso não seja possível, o Laboratório deve ser avisado.



Métodos laboratoriais


O método laboratorial utilizado será a RT-PCR (PCR com prévia transcrição reversa), uma vez que o isolamento viral é difícil. No sangue do cordão deverá igualmente ser efectuada a determinação das IgM (quando a quantidade da amostra assim o permitir).
Controlo de qualidade: é mandatória a utilização de um programa de controlo de qualidade interno para a PCR. Uma vez que não existe, até ao momento, nenhum programa de avaliação externa da qualidade, é aconselhável, por isso, manter uma ligação a centros europeus com maior experiência na área, de forma a permitir a permuta de amostras para comparação de resultados.



Parvovirus B19


I) Diagnóstico serológico da infecção na grávida:


Objectivos


Quando o Parvovirus B19 causa patologia significativa no feto esta é, habitualmente, visível ecograficamente. Isso significa que não tem interesse, para este vírus, a identificação das grávidas susceptíveis à infecção primária, uma vez que o obstetra dispõe de um meio eficaz para o rastreio das infecções clinicamente significativas por Parvovirus B19 através da ecografia.
Assim, a utilidade da serologia para Parvovirus B19, durante a gravidez, parece bastante limitada; embora na literatura se encontrem informações divergentes, parece consensual que as IgM não têm um valor predictivo suficientemente forte, quer positivo quer negativo, para alterar a conduta obstétrica no que se refere ao esclarecimento das alterações ecográficas. Assim, só no caso de uma IgG negativa o resultado poderá ajudar na exclusão deste vírus como agente etiológico da alteração ecográfica. O papel da técnica da avidez das IgG parece promissor mas a sua utilidade na decisão obstétrica ainda está por definir.
A serologia poderá, no entanto, ser utilizada para esclarecimento de quadros exantemáticos ou outros suspeitos de etiologia viral.



Tempos de colheita


Como foi referido, uma vez que não está indicado o rastreio serológico, a serologia será efectuada apenas na presença de manifestações clínicas suspeitas de infecção primária na grávida ou na presença de imagens ecográficas compatíveis com infecção fetal por este vírus.



Métodos serológicos


Na apresentação dos resultados deverá referir-se sempre a técnica utilizada, com as suas unidades e valores de referência, assim como uma interpretação dos mesmos. Esta interpretação não exclui o contacto directo com o clínico, contacto este que deverá ser obrigatório sempre que o laboratório deseje informações adicionais ou necessite de alertar o clínico para algum ponto mais relevante nos resultados obtidos.
De salientar que a comparação de dois ou mais soros deverá ser feita no mesmo laboratório e pela mesma técnica e que no caso de ser necessário enviar para confirmação para outro laboratório deverá ser facultada toda a informação médica e técnica a acompanhar as amostras em causa.



Critérios para o diagnóstico da infecção primária


O critério indiscutível para o diagnóstico da infecção primária é a seroconversão das IgG obtida em duas amostras separadas em duas semanas. No caso de não ser possível esta constatação, a presença das IgM numa primeira amostra colhida já durante a gravidez, deverá ser confirmada por um laboratório de referência ou em alternativa ser realizado o PCR para Parvovirus B9.



Conservação dos soros


Os soros deverão ser guardados de preferência a -80ºC (se assim não for possível, a conservação a -20ºC parece satisfatória, segundo a experiência de alguns centros) e durante um período mínimo de um ano.
Controlo de qualidade
É mandatória a utilização de um programa de controlo de qualidade interno para os métodos serológicos, sendo desejável a participação em programas de Avaliação Externa da Qualidade.
II) Diagnóstico da infecção fetal por Parvovirus B19:
Indicações
As indicações são, pelos motivos anteriormente expostos, de natureza ecográfica. 



Colheita e transporte dos produtos


Produto: sangue fetal e líquido amniótico são os produtos de eleição para o diagnóstico da infecção fetal. Dado que a sensibilidade no sangue fetal não parece ser superior à do líquido amniótico este último é o mais utilizado e, como tal, será o produto referido a seguir.
Quantidade: 5 ml (com menor quantidade pode não ser possível efectuar o estudo completo).
Transporte e estabilidade: a amostra deve ser refrigerada (4ºC) imediatamente e transportada o mais rapidamente possível ao Laboratório, devendo chegar a este no prazo máximo de 24 horas. Caso isso não seja possível, o Laboratório deve ser avisado.


Processamento dos produtos


Os métodos utilizados para detecção do Parvovirus B19 no líquido amniótico deverão basear-se exclusivamente na amplificação do genoma (a técnica da PCR), embora estejam descritas técnicas como a detecção de antigénios no líquido amniótico.
PCR: qualquer que seja a técnica utilizada (manual ou comercializada) deve estar bem definida a sensibilidade da mesma.



Controlo de qualidade


É mandatória a utilização de um programa de controlo de qualidade interno, sendo desejável a participação em programas de Avaliação Externa da Qualidade.  

Vírus da Varicela-Zoster
I) Diagnóstico serológico da infecção na grávida:
Objectivos
A pesquisa de anticorpos anti-Varicela-Zoster é um teste utilizado especialmente em mulheres grávidas que tiveram contacto com doente com varicela ou como confirmação do diagnóstico clínico.



Métodos Serológicos


a) Detecção de IgG
Poderão ser utilizados métodos imunoenzimáticos ou de imunofluorescência que poderão ser avaliados com amostras conhecidas. Os resultados deverão ser expressos segundo os critérios determinados pelo fabricante.
b) Detecção de IgM
Poderão ser utilizados diversos métodos imunoenzimáticos ou de imunofluorescência que poderão ser avaliados utilizando amostras conhecidas. Os resultados deverão ser expressos segundo os critérios determinados pelo fabricante.



Diagnóstico de infecção primária


Deverá ser considerada uma infecção primária pelo vírus da varicela-zoster sempre que após um diagnóstico clínico de varicela se verificar seroconversão de imunoglobulinas G (IgG), detecção de imunoglobulinas M (IgM) geralmente na presença de imunoglobulinas G (IgG) ou isolamento viral.


Conservação dos soros


Os soros deverão ser guardados de preferência a -80ºC (se assim não for possível, a conservação a -20ºC parece satisfatória, segundo a experiência de alguns centros) e durante um período mínimo de um ano.
II) Diagnóstico da infecção fetal pelo vírus da varicela-zoster
Colheita e transporte dos produtos biológicos
O produto biológico utilizado é o líquido amniótico.
O líquido amniótico deverá ser colhido por volta da 20ª semana de gravidez ou 3 a 4 semanas após a confirmação do diagnóstico de infecção materna.
Quantidade: 5 ml (com menor quantidade pode não ser possível efectuar o estudo completo).
Transporte e estabilidade: a amostra deve ser refrigerada (4ºC) imediatamente e transportada o mais rapidamente possível ao Laboratório, devendo chegar a este no prazo máximo de 24 horas.
Caso isso não seja possível, o Laboratório deve ser avisado.
Se os produtos biológicos forem congelados deverão assim permanecer e serem deste modo entregues no laboratório.



Métodos laboratoriais


O método laboratorial utilizado é a técnica da PCR.
Controlo de qualidade: É mandatória a utilização de um programa de controlo de qualidade interno, sendo desejável a participação em programas de Avaliação Externa da Qualidade.

 
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